외래 年 300회 초과 시 본인부담 90%…건보 ‘2030년 균형수가’ 재편 작성일 02-25 36 목록 <div id="layerTranslateNotice" style="display:none;"></div> <strong class="summary_view" data-translation="true">2026년 제4차 건정심 논의<br>75개 과제 내놓은 건보 3차년도 계획<br>‘보장성 확대’와 ‘재정 방어’ 동시 추진<br>상반기 상대가치 조정, 하반기 과보상 인하<br>AI 의료기기·신약은 넓히고, 비급여는 조인다</strong> <div class="article_view" data-translation-body="true" data-tiara-layer="article_body" data-tiara-action-name="본문이미지확대_클릭"> <section dmcf-sid="tcfTfaHlAc"> <p contents-hash="a8620a17ee6c15fb6f1debe339d4becfe3ad3805a9fd7236578b06ef74fe8c65" dmcf-pid="Fk4y4NXSjA" dmcf-ptype="general">정부가 건강보험 보장성 확대와 재정 건전성 확보를 동시에 추진하는 2026년도 건강보험 시행계획을 세웠다. 필수의료 수가는 올리고 과보상 영역은 깎는 구조 개편에 나서는 한편, 외래 과다 이용과 비급여 관리 강화 등 지출 효율화 장치도 가동한다는 구상이다.</p> <p contents-hash="f2979bb3e77521a94bf78146998115606867ab7f8c6685ee2ff917dcb3ec2d39" dmcf-pid="3E8W8jZvNj" dmcf-ptype="general">보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회에서 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)’의 2026년 시행계획안을 심의했다. 2024년 2월 발표된 종합계획의 3차년도 이행계획으로, 총 75개 세부 과제의 추진 상황 점검과 향후 방향을 담았다. 이재명 정부 출범 이후 처음 수립된 연차 계획이기도 하다.</p> <p contents-hash="cb8f4ed40ab1c9780291b052a4fa089aecf34ad34715cfa97a2d04d143adbe43" dmcf-pid="0D6Y6A5ToN" dmcf-ptype="general">종합계획은 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 4대 방향으로 구성됐다.</p> <figure class="figure_frm origin_fig" contents-hash="c83dffc5897b9f5b24d6465ea1d3a3e29e1a50ac5a8fce40285fba238b7b497a" dmcf-pid="pwPGPc1yAa" dmcf-ptype="figure"> <p class="link_figure"><img alt="2025년 건강보험 재정 현황./국민건강보험공단" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202602/25/chosunbiz/20260225162525436zgcu.jpg" data-org-width="996" dmcf-mid="1d4y4NXSkk" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img3.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202602/25/chosunbiz/20260225162525436zgcu.jpg" width="658"></p> <figcaption class="txt_caption default_figure"> 2025년 건강보험 재정 현황./국민건강보험공단 </figcaption> </figure> <p contents-hash="083391b5a269e253f59f0402a3f2aabf7feffc38f659b2cd696435ad9d1c3c8b" dmcf-pid="UrQHQktWkg" dmcf-ptype="general"><strong>◇과보상은 낮추고, 필수의료는 올린다</strong></p> <p contents-hash="c1052b6d5e1e63065436568001128bfcb003cd9a3f736922d086821b56a43d73" dmcf-pid="u3m4m5x2ko" dmcf-ptype="general">정부는 필수의료 보상체계의 구조적 개선에 착수한다. 상반기 중 비용 분석에 기반한 상대가치 조정 방안을 마련하고, 하반기에는 과보상 수가를 인하해 확보한 재원으로 저보상 필수의료 수가를 인상한다는 계획이다. 목표는 2030년 ‘균형수가’ 달성이다.</p> <p contents-hash="7fcb36a363a4607b95efdc5cc9ee088a50fccceaafba136bf29d37743948fa11" dmcf-pid="70s8s1MVNL" dmcf-ptype="general">분만·소아 진료처럼 의료 수요가 감소한 영역에 대한 보상 강화도 추진한다. 모자의료 진료협력 시범사업을 확대하고, 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 4분기 중 검토한다. 심뇌혈관질환·응급의료 분야의 진료협력 네트워크에 대해서도 사후보상을 강화한다.</p> <p contents-hash="7b4a359a13e55f494619aeb19b6589fb3f86c83266109a5ff2a2f481cdf138d8" dmcf-pid="zpO6OtRfcn" dmcf-ptype="general">지불제도 개편과 연계해 성과 중심의 심사·평가 체계로 전환하는 방안도 추진한다. 분석심사 선도사업의 본사업 전환 여부를 검토하고, 연내 의료질평가 개편안을 마련할 계획이다.</p> <p contents-hash="6112b88a3c8cbc0af8b0e85619498531daa5ab7f9d9d78f1d439e6f6a4234bb3" dmcf-pid="qUIPIFe4oi" dmcf-ptype="general"><strong>◇요양병원 수가 손질…간병비 급여화 검토</strong></p> <p contents-hash="ac773a3ceb46cb1dad68b1304215b5d3d9bca5aabedbbdcf821a696bedf38808" dmcf-pid="BuCQC3d8AJ" dmcf-ptype="general">의료격차 해소와 돌봄 연계 강화도 시행계획에 포함됐다. 복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추 역할을 수행하도록 지원하고, 3분기에는 포괄2차 종합병원을 신규 지정해 지역 2차 병원의 기능을 강화한다.</p> <p contents-hash="aec3feb27ecc6d30e6c78907e16d2caa12933468d19591c516ff6909c4f6984e" dmcf-pid="b7hxh0J6gd" dmcf-ptype="general">요양병원에 대해서는 수가 및 환자분류체계 개선을 통해 의료기능을 강화하고, ‘사회적 입원’을 줄이겠다는 방침이다. 요양병원과 229개 지자체 시스템을 연계해 퇴원 환자의 지역사회 복귀를 지원한다.</p> <p contents-hash="fd9062cb8b5cd1d13b3ece8adf93adf8e1fd2fab115da042dda8e08739ff91d8" dmcf-pid="KzlMlpiPae" dmcf-ptype="general">간병 부담 완화 대책도 검토 대상이다. 현재 본인부담률 100%인 요양병원 간병비를 30% 내외로 낮추는 급여화 방안을 들여다보고, 간호·간병통합서비스의 상급종합병원 참여 제한도 단계적으로 완화할 계획이다.</p> <p contents-hash="8b4f16cf871ddb4a0b03f1cd2627a74391e3e91aa2e394cb492737d9f4b198cc" dmcf-pid="9qSRSUnQkR" dmcf-ptype="general"><strong>◇방문재활·치매·중독 치료까지 안전망 확대</strong></p> <p contents-hash="9b33d781276109f6b7f41b186dbf9977bc94eeff51d32d8c5f3736e3b52ef86a" dmcf-pid="2BvevuLxgM" dmcf-ptype="general">중증·희귀난치질환 치료제의 신속 등재 지원도 계속된다. 허가·평가·협상 절차를 병행해 등재 기간을 기존 330일에서 150일로 단축하는 체계를 유지하고, 성과평가를 거쳐 제도화 여부를 검토한다.</p> <p contents-hash="b9a069f57fe164e5c00c808f7695b6e0a98a7c47faf9cc71bcc2f2e7d9ca9ef2" dmcf-pid="VbTdT7oMjx" dmcf-ptype="general">중증장애인 대상 방문 재활서비스 도입, 치매관리주치의 시범사업 지역 확대, 정신의료기관 퇴원환자 지원 강화, 마약류 중독자 치료기관 확충 등 의료안전망 보완책도 포함됐다.</p> <p contents-hash="7b4ad825df2ea94656c8dba617bf5e788d8fdbfe6ccf971a7d91c5ce87c30ba5" dmcf-pid="fKyJyzgRjQ" dmcf-ptype="general">소아·청소년 비만 관리 종합대책을 준비하고, 아동 치과주치의 시범사업을 지속한다. 가정형 호스피스 수가 인상과 연명의료결정제도 수행기관 확충도 추진된다.</p> <p contents-hash="244bb8a9e8d335273992b7b9d05a409f7c47aa5a19bda565cb23692f2c2261e9" dmcf-pid="49WiWqaejP" dmcf-ptype="general"><strong>◇관리급여 도입·재산보험료 정률제 전환</strong></p> <p contents-hash="fb81af498d69ff1819675ca73fae65c9f6a2fd7ee8e4b570720cc56dbdc694dd" dmcf-pid="82YnYBNdo6" dmcf-ptype="general">재정 건전성 강화 조치도 병행된다. 현재 연간 외래진료 365회 초과 시 본인부담 90%를 적용하던 기준을 300회 초과로 강화하는 시행령 개정을 하반기 추진한다.</p> <p contents-hash="d2d7db262252d24b845a0f167204e7625d28d4de3c9acb49121a0405e500ff70" dmcf-pid="6VGLGbjJa8" dmcf-ptype="general">비급여 모니터링과 정보 공개를 확대하고, 3분기에는 ‘관리급여’ 제도를 도입해 비급여 관리 체계를 정비한다. 실손보험과의 연계도 강화한다.</p> <p contents-hash="1c55075b7c5ab314d4b564056097b1aac427b9413d484b1291aab5d0b223d3b4" dmcf-pid="PfHoHKAiA4" dmcf-ptype="general">보험료 부과체계 역시 손질한다. 재산보험료를 하반기 등급별 점수제에서 정률제로 개편하고, 부과체계 개편기획단을 운영해 형평성을 높이겠다는 구상이다.</p> <p contents-hash="2fc831fcae917c421147ce488d382a0e78a517ee2dd2cc41477fd350fed68342" dmcf-pid="QUIPIFe4cf" dmcf-ptype="general">건강보험 당기수지 흑자 폭은 2025년 4996억원으로 줄어든 상태다. 정부는 국고지원 예산 확대를 추진하고, 상반기에 5년 단위 중장기 재정전망을 공개해 재정 운영의 투명성을 높이겠다고 밝혔다.</p> <p contents-hash="5b9982468225aa05e5eb1e273c14f3aa03c3ae4574c39b655007d39e60b8a10e" dmcf-pid="xuCQC3d8oV" dmcf-ptype="general"><strong>◇신약 약가유연계약 확대·AI 의료기기 등재 검토</strong></p> <p contents-hash="801c8671da4b22ad82efd8191448156ba522601fd138f078324b504cfcb261af" dmcf-pid="ycfTfaHlA2" dmcf-ptype="general">혁신 신약에 대해서는 비용효과성 평가 개선과 약가유연계약제 확대를 추진한다. 필수의약품은 약가 우대 강화와 신속한 약가 보전 등을 통해 공급 불안을 해소하겠다는 방침이다.</p> <p contents-hash="f25be739412ccda1cdae4121dcf4aff2ff3db8dedd3cabadbffe883d099b06a7" dmcf-pid="Wk4y4NXSo9" dmcf-ptype="general">시장 즉시진입 의료기술 제도의 안착을 지원하고, 인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 정식 등재 방안도 검토한다. 치료재료 공급 모니터링과 제도 개선도 병행한다.</p> <p contents-hash="a6c29adb6c5cb04d3a5ce2a44a555e26715fea76d3773f7a48f1234dd483ff77" dmcf-pid="YE8W8jZvNK" dmcf-ptype="general">의료 AI 연구를 위한 건강보험 데이터 원격접속 시범사업과 합성데이터 개발을 추진하고, 오프라인 분석센터 4개소를 확충한다. ‘건강정보 고속도로’ 연계 기관도 확대할 계획이다.</p> <p contents-hash="33f0d1b7b19320c496498c5cdcd25b6b657738944214a08048e1bdc072594d61" dmcf-pid="GD6Y6A5TAb" dmcf-ptype="general">- Copyright ⓒ 조선비즈 & Chosun.com -</p> </section> </div> <p class="" data-translation="true">Copyright © 조선비즈. 무단전재 및 재배포 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